ميديكير تطلق تغطية أدوية السمنة بدفع مشاركة شهرية قدرها 50 دولاراً اعتباراً من يوم الأربعاء

سيبدأ برنامج ميديكير بتغطية أدوية السمنة للمستفيدين المؤهلين اعتباراً من يوم الأربعاء من خلال برنامج بريدج التجريبي الجديد، حيث يقدم أدوية GLP-1 بدفع اشتراك شهري قدره 50 دولاراً. ويتجاوز البرنامج قانوناً اتحادياً يحظر حالياً تغطية ميديكير للسمنة فقط، مما يوسع الوصول المؤقت إلى علاجات شركتي نوفو نورديسك وإيلي ليلي لملايين الأمريكيين المسنين الذين تبلغ أعمارهم 65 عاماً فأكثر والذين لم يتمكنوا سابقاً من تحمل تكاليف هذه الأدوية. ومن المتوقع أن يحصل عدة ملايين من إجمالي 69 مليون مستفيد من ميديكير على الأدوية من خلال بريدج، وفقاً لكريس كلومب، مدير ميديكير ونائب مدير مراكز خدمات ميديكير وميديكيد. تمثل هذه التغطية توسعاً كبيراً لفئة من المرضى حيث تشير التقديرات إلى أن ما بين 15 مليوناً و20 مليون شخص مسن مؤهلون لأدوية إنقاص الوزن، على الرغم من أن البرنامج مقرر أن ينتهي في نهاية عام 2027 ما لم تمدد فترة سريانه إدارة الرئيس ترامب.

برنامج بريدج من ميديكير يقدم اشتراكاً شهرياً بـ 50 دولاراً لأدوية GLP-1

ينطبق الاشتراك الشهري البالغ 50 دولاراً على جميع الجرعات ولا يُحتسب ضمن الخصم السنوي للجزء د للمريض ولا ضمن الحد الأقصى السنوي البالغ 2,100 دولار للنفقات الشخصية على الأدوية الموصوفة، وفقاً لراشيل شميت، أستاذة الأبحاث في كلية ماكورت للسياسة العامة بجامعة جورج تاون. وهذا يمثل وفورات كبيرة مقارنة بالتكاليف الشخصية للمرضى الذين لا يملكون تغطية تأمينية. تتراوح حقن ويغوفي من شركة نوفو نورديسك بين 199 دولاراً للجرعة المنخفضة و399 دولاراً لأعلى جرعة، بينما تتراوح تكلفة زيباوند من شركة إيلي ليلي بين 299 و699 دولاراً شهرياً حسب الجرعة. وتبلغ تكلفة حبوب ويغوفي 299 دولاراً لأعلى جرعة، بينما يصل سعر فاوندياو من شركة ليلي إلى 349 دولاراً.

يعمل برنامج بريدج بشكل مختلف عن تغطية أدوية ميديكير التقليدية. فهو ممول من أموال دافعي الضرائب والاشتراكات الشهرية للمستفيدين بدلاً من شركات التأمين الخاصة التي تدير خطط الجزء د. تشمل الأدوية المغطاة حقن ويغوفي من شركة نوفو وأقراصها، بالإضافة إلى حبوب فاوندياو من شركة ليلي وزيباوند في تركيبة كويك بن. قال إيليا يوفا، رئيس شركة ليلي الأمريكية وشؤون القدرات العالمية، إن الشركة اختارت تضمين شكل زيباوند بالـكويك بن فقط لأنه يحتوي على جرعات تكفي لشهر كامل في قلم واحد.

كان ربع مستفيدي ميديكير لديهم دخل أقل من 24,600 دولار في عام 2024، وفقاً لمؤسسة KFF، وهي منظمة أبحاث سياسات صحية. قالت الدكتورة هولي لوفتون، مديرة برنامج إدارة الوزن الطبي في جامعة نيويورك لانجون: "سيعمل هذا على تحسين الوصول للعديد من الأمريكيين الذين يحتاجون إلى هذه الأدوية، والذين إما يستغنون عنها أو يستخدمون أموالهم التي كسبوها بشق الأنفس في التقاعد لدفع ثمنها".

تتضمن معايير الأهلية مؤشر كتلة الجسم 35 أو أعلى وحالات صحية مرتبطة به

يشمل المرضى المؤهلون أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة جسم يبلغ 35 أو أعلى، بالإضافة إلى بعض الأشخاص ذوي مؤشرات كتلة جسم أقل والذين يعانون من حالة واحدة مرتبطة على الأقل، مثل مقدمات السكري، أو نوبة قلبية سابقة أو سكتة دماغية، أو انسداد الشرايين في الذراعين أو الساقين. يجب على مقدم الرعاية الصحية تحديد ما إذا كان الشخص يستوفي المتطلبات السريرية للتغطية بناءً على وزن جسمه وحالته الصحية. لا تحدد خطط الجزء د الأهلية أو توافق على التغطية بموجب هذا البرنامج.

للحصول على التغطية، يجب على مقدم الرعاية أولاً إرسال وصفة طبية إلى صيدلية المريض، مما يؤدي إلى إطلاق طلب موافقة مسبقة لبرنامج بريدج. يجب على مقدم الرعاية إكمال هذا الطلب للتصديق على أن الفرد مؤهل، ثم تقديمه مباشرة إلى شركة هيومانا، التي تعاقدت معها مراكز خدمات ميديكير وميديكيد لمعالجة الموافقات لبرنامج بريدج. بمجرد حصول الطلب على الموافقة النهائية، يدفع المرضى الاشتراك الثابت البالغ 50 دولاراً في الصيدلية عند استلام الوصفة الطبية.

الأشخاص الذين لديهم بالفعل تغطية لأحد أدوية GLP-1 من خطة الجزء د الخاصة بهم لاستخدامات يغطيها ميديكير بالفعل، مثل داء السكري من النوع 2، أو تقليل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو انقطاع النفس أثناء النوم، لا يستوفون شروط برنامج بريدج. سيستمر هؤلاء المرضى في الحصول على الدواء من خلال التغطية التقليدية.

وصفت لوفتون من جامعة نيويورك لانجون معايير الأهلية بأنها "مناسبة" وأوسع مما رأته مع التأمين التجاري. وأضافت أن إدراج الأشخاص المصابين بمقدمات السكري يمثل جهداً للوقاية من مرض السكري بين سكان ميديكير، "مما سيقلل في النهاية من تكاليف الرعاية الصحية على المستوى الوطني".

يثير مقدمو الرعاية مخاوف بشأن عملية الموافقة المسبقة وزيادة الطلب

قد يؤدي إطلاق بريدج إلى خلق ضغوط جديدة على الأطباء والصيدليات وعملية الموافقة المسبقة، وفقاً لبعض الخبراء. قالت الدكتورة كارولين فرانكافيلا براون، طبيبة ونائبة رئيس الجمعية الأمريكية لطب السمنة، إن نظام الرعاية الصحية مثقل بالفعل، حيث يواجه العديد من مستفيدي ميديكير فترات انتظار طويلة للمواعيد مع الأطباء. بعد بدء بريدج، سيتعامل الأطباء والمختصون على الأرجح مع تدفق للمرضى الباحثين عن مواعيد، بينما سيتعامل الصيادلة مع زيادة في وصفات هذه الأدوية.

قالت فرانكافيلا براون: "أعتقد حقاً أننا جميعاً سنحتاج إلى التحلي بقليل من الصبر، لأنه من المحتمل أن يكون هناك ضغط على العيادات والصيدليات خلال الشهرين القادمين حيث يبدأ الناس بحماسة في تناول هذه الأدوية". وأضافت أنه لا ينبغي للمرضى أن يتوقعوا الحصول على الدواء فوراً في الأول من يوليو.

يجب على مقدمي الرعاية تقديم الأوراق لكل مريض يسعى للحصول على التغطية، وقد يكون حجم الطلبات كبيراً نظراً لأن الكثير من الناس مؤهلون. قالت الدكتورة شونا ليفي، المديرة الطبية لمركز تولين لجراحة السمنة وإنقاص الوزن، إن العملية قد تكون "مرهقة محتملة"، لكن عيادتها بدأت بالفعل في الاستعداد بإضافة مقدمي رعاية وتحديد المرضى الذين قد يكونون مؤهلين للبرنامج.

تتوقع مراكز خدمات ميديكير وميديكيد أن تتم معالجة طلبات الموافقة المسبقة في غضون 72 ساعة من استلامها، وتشجع مقدمي الرعاية على استخدام التقديمات الإلكترونية لتسريع المراجعات، وفقاً لما ذكره مسؤول للصحفيين يوم الخميس. أشارت فرانكافيلا براون إلى أن إحدى المزايا المحتملة لبرنامج بريدج هي أنه يُدار من خلال برنامج واحد بدلاً من خطط تأمين متعددة، مما قد يجعل الموافقة أكثر انسيابية واتساقاً.

في بيان لشبكة CNBC، قالت شركة هيومانا إن لديها 15 عاماً من الخبرة في إدارة برنامج مؤقت لتغطية أدوية ميديكير للمستفيدين ذوي الدخل المنخفض، وستلعب دوراً تشغيلياً مماثلاً في بريدج. تظل مراكز خدمات ميديكير وميديكيد مسؤولة عن تكاليف البرنامج ومدفوعات الصيدليات واتصالات المستفيدين، من بين جهود أخرى.

شركتا نوفو نورديسك وإيلي ليلي تستعدان لمجموعة جديدة من مرضى ميديكير

يمكن أن تفتح التغطية الجديدة الباب أمام ملايين المرضى المحتملين لشركتي نوفو وليلي، مما يكثف المنافسة بينهما في سوق السمنة. تقود ليلي حالياً بحصة سوقية تبلغ حوالي 60%، مقارنة بـ 39% لـ نوفو حتى الربع الأول. لم تفصح أي من الشركتين عن توقعات الإيرادات لبرنامج بريدج. قال يوفا من ليلي إن الاعتماد على البرنامج سيعتمد على عوامل تشمل وعي المريض والطبيب، ومدى سلاسة تعامل نظام الرعاية الصحية مع الطلب، مما سيستغرق وقتاً ليترسخ.

قال المحلل في شركة ليرينك بارتنرز، ديفيد رايزينغر، إنه يتوقع أن يبدأ نمو حجم وصفات أدوية السمنة للشركتين في الارتفاع في يوليو، مع "اعتماد سريع" خلال النصف الثاني من العام. وأضاف أن البرنامج قد يحقق أكثر من مليار دولار من الإيرادات السنوية لكل شركة، لكنه لا يتوقع تغييرات كبيرة في حصتهما السوقية.

قد تكون أدوية السمنة الفموية من نوفو وليلي جذابة بشكل خاص لكبار السن، حسب رايزينغر. تجاوزت حبوب ويغوفي 3 ملايين وصفة طبية في أول خمسة أشهر من طرحها في السوق، بينما أطلقت ليلي دواء فاوندياو في أبريل. أظهرت أبحاث السوق لشركة نوفو أن 75% من كبار السن يفضلون الحبوب اليومية على الحقن الأسبوعية، وفقاً لجيمي ميلار، نائب الرئيس التنفيذي للعمليات في الولايات المتحدة لدى الشركة.

وصف ميلار برنامج بريدج بأنه فرصة كبيرة لكلا الشركتين للتنافس على مجموعة جديدة من المرضى. وأعرب عن ثقة نوفو في قدرتها على الحفاظ على الاعتماد القوي لحبوب ويغوفي مع انطلاق البرنامج، مشيراً إلى أن الحبوب تتمتع بفعالية أعلى قليلاً وتفاعلات دوائية أقل مقارنة بدواء ليلي. قال ميلار: "من وجهة نظري، تتعامل كلتا الشركتين مع هذا الأمر بشكل متعمد وجاد باعتباره فرصة للوصول".

أضاف أنه إذا أثبت البرنامج أن التغطية تؤدي إلى توفير في التكاليف لمراكز خدمات ميديكير وميديكيد وتحسين النتائج الصحية، فقد يضغط ذلك على المزيد من شركات التأمين الخاصة وأصحاب العمل لتغطية أدوية GLP-1 للسمنة في الخطط التجارية.

ينتهي البرنامج في نهاية عام 2027 دون خطة تمديد مؤكدة

هناك حالة من عدم اليقين بشأن ما سيحدث بعد انتهاء بريدج في نهاية عام 2027، مما يثير تساؤلات حول ما إذا كان المستفيدون الذين يبدأون العلاج سيكونون قادرين على الاستمرار فيه على المدى الطويل. قالت كارولين أبوفيان، المديرة المشاركة لمركز إدارة الوزن والعافية في مستشفى بريغهام والنساء: "هذا أمر مقلق للغاية، لأن هذه علاجات يُفترض أن تستمر مدى الحياة، تماماً مثل علاجات ارتفاع ضغط الدم والسكري وأي حالة أخرى تعاني منها".

تظهر الأدلة أن المرضى غالباً ما يستعيدون الوزن بعد التوقف عن علاج GLP-1. وجدت إحدى الدراسات عام 2022 أن الأشخاص الذين توقفوا عن تناول ويغوفي استعادوا حوالي ثلثي الوزن الذي فقدوه سابقاً في غضون عام.

كانت مراكز خدمات ميديكير وميديكيد قد خططت في الأصل ليكون بريدج بمثابة انتقال لمدة ستة أشهر إلى برنامج طويل الأجل يسمى بالانس، والذي من شأنه أن يحول مسؤولية تغطية الأدوية إلى شركات التأمين الخاصة التي تدير خطط الجزء د. ومع ذلك، رفضت شركات تأمين بما في ذلك CVS ويونايتد هيلث كير المشاركة طواعية، مستشهدة بمخاوف بشأن هيكل البرنامج وتكاليفه. قامت مراكز خدمات ميديكير وميديكيد لاحقاً بتمديد بريدج حتى عام 2027 وتخطط لاستخدام البيانات من التجربة لتشجيع المشاركة في بالانس.

قال مسؤول في مراكز خدمات ميديكير وميديكيد للصحفيين يوم الخميس: "سنقوم بتتبع المشاركة والنتائج بعناية في بريدج. نريد أن نفهم كيف يؤثر الوصول الممتد على عمليات البرنامج، وسنتعلم الكثير، ولكننا نستخدم حكمته أيضاً في وضع سياسات أكثر ذكاءً في المستقبل".

التحدي هو أن بالانس لا يزال طوعياً، مما لا يترك أي ضمان لاستمرار التغطية لجميع المرضى، كما قال كينيث ثورب، أستاذ السياسة الصحية في جامعة إيموري. سيكون الحل الأكثر ديمومة هو تمرير مشروع قانون يسمى قانون علاج السمنة والحد منها، والذي من شأنه رفع الحظر الطويل الأمد الذي يفرضه ميديكير على تغطية أدوية السمنة. على الرغم من الدعم الحزبي، فإن المخاوف بشأن التكلفة أبطأت التشريع. قدر مكتب الميزانية بالكونغرس في عام 2024 أن مشروع القانون سيزيد الإنفاق الفيدرالي بمقدار 35 مليار دولار على مدى تسع سنوات.

يجادل المؤيدون بأن هذا التقدير قد يبالغ في صافي التكلفة لأنه لا يلتقط بشكل كامل الوفورات المحتملة من الوقاية من الحالات المرتبطة بالسمنة. توقعت إحدى الدراسات لعام 2025 توفير أكثر من 18 مليار دولار في تكاليف الرعاية الصحية على مدى عقد من الزمان. أضاف ثورب أن سعر أدوية GLP-1 انخفض بشكل ملحوظ منذ دراسة مكتب الميزانية بالكونغرس، وأن المزيد من شركات الأدوية تعمل على تطوير علاجاتها الخاصة، مما قد يؤدي إلى انخفاض الأسعار أكثر.

الأسئلة الشائعة

كم سيدفع مستفيدو ميديكير مقابل أدوية السمنة بموجب برنامج بريدج؟

سيدفع مستفيدو ميديكير المؤهلون اشتراكاً شهرياً ثابتاً قدره 50 دولاراً لأدوية السمنة GLP-1 بموجب برنامج بريدج التجريبي الذي يبدأ يوم الأربعاء. ينطبق هذا الاشتراك على جميع الجرعات ولا يُحتسب ضمن الخصم السنوي للجزء د للمريض ولا ضمن الحد الأقصى السنوي البالغ 2,100 دولار للنفقات الشخصية على الأدوية الموصوفة، وفقاً لراشيل شميت، أستاذة الأبحاث في كلية ماكورت للسياسة العامة بجامعة جورج تاون. وهذا يمثل وفورات كبيرة مقارنة بالأسعار الشخصية التي تتراوح بين 199 و699 دولاراً شهرياً حسب الدواء والجرعة.

من هم المؤهلون لتغطية أدوية السمنة من ميديكير بموجب برنامج بريدج؟

يشمل المرضى المؤهلون مستفيدي ميديكير الذين لديهم تغطية من الجزء د ولديهم مؤشر كتلة جسم يبلغ 35 أو أعلى، بالإضافة إلى بعض الأشخاص ذوي مؤشرات كتلة جسم أقل والذين يعانون من حالة واحدة مرتبطة على الأقل مثل مقدمات السكري، أو نوبة قلبية سابقة أو سكتة دماغية، أو انسداد الشرايين في الذراعين أو الساقين. يجب على مقدم الرعاية الصحية تحديد ما إذا كان الشخص يستوفي المتطلبات السريرية للتغطية وتقديم طلب موافقة مسبقة إلى شركة هيومانا، التي تعاقدت معها مراكز خدمات ميديكير وميديكيد لمعالجة الموافقات. الأشخاص الذين لديهم بالفعل تغطية لأحد أدوية GLP-1 من خطة الجزء د الخاصة بهم لحالات مثل داء السكري من النوع 2 أو أمراض القلب والأوعية الدموية لا يستوفون شروط برنامج بريدج.

كم من الوقت سيستمر برنامج بريدج من ميديكير لأدوية السمنة؟

برنامج بريدج التجريبي مقرر أن ينتهي في نهاية عام 2027 ما لم تمدد فترة سريانه إدارة الرئيس ترامب. كانت مراكز خدمات ميديكير وميديكيد قد خططت في الأصل ليكون بريدج بمثابة انتقال لمدة ستة أشهر إلى برنامج طويل الأجل يسمى بالانس، لكن شركات تأمين بما في ذلك CVS ويونايتد هيلث كير رفضت المشاركة طواعية. قال مسؤول في مراكز خدمات ميديكير وميديكيد للصحفيين يوم الخميس إن الوكالة ستتتبع المشاركة والنتائج لتوجيه السياسات المستقبلية. سيتطلب الحل الدائم تمرير قانون علاج السمنة والحد منها لرفع الحظر الطويل الأمد الذي يفرضه ميديكير على تغطية أدوية السمنة، على الرغم من المخاوف بشأن التكلفة التي أبطأت التشريع رغم الدعم الحزبي.