A Medicare começará a cobrir medicamentos para a obesidade para beneficiários elegíveis a partir de quarta-feira, através de um novo programa de demonstração Bridge, oferecendo medicamentos GLP-1 com um copagamento mensal de 50 dólares. O programa contorna a lei federal que atualmente proíbe a cobertura da Medicare exclusivamente para a obesidade, expandindo temporariamente o acesso a tratamentos da Novo Nordisk e da Eli Lilly para milhões de americanos mais velhos com 65 anos ou mais que antes não podiam pagar estes medicamentos. Espera-se que vários dos 69 milhões de beneficiários totais da Medicare tenham acesso aos medicamentos através do Bridge, segundo Chris Klomp, diretor da Medicare e administrador adjunto dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid. A cobertura representa uma expansão marcante para uma população de doentes onde se estima que 15 a 20 milhões de adultos mais velhos sejam elegíveis para medicamentos para perda de peso, embora o programa esteja programado para expirar no final de 2027, a menos que seja prorrogado pela administração Trump.
Programa Bridge da Medicare Oferece Copagamento Mensal de 50 Dólares para Medicamentos GLP-1
O copagamento mensal de 50 dólares aplica-se a todas as doses e não conta para o dedutível da Parte D do doente nem para o limite máximo anual de 2.100 dólares em despesas do próprio bolso com medicamentos sujeitos a receita médica, segundo Rachel Schmidt, professora de investigação na McCourt School of Public Policy da Universidade de Georgetown. Isto representa poupanças significativas em comparação com os custos do próprio bolso para doentes sem cobertura de seguro. As injeções de Wegovy da Novo Nordisk variam entre 199 dólares para uma dose mais baixa e 399 dólares para a dosagem mais alta, enquanto o Zepbound da Eli Lilly custa entre 299 e 699 dólares por mês, dependendo da dose. O comprimido de Wegovy custa 299 dólares na dosagem mais alta, enquanto o Foundayo da Lilly atinge no máximo 349 dólares.
O programa Bridge funciona de forma diferente da cobertura tradicional de medicamentos da Medicare. É financiado por dólares dos contribuintes e pelos copagamentos dos beneficiários, em vez de seguradoras privadas que gerem planos da Parte D. Os medicamentos cobertos incluem a injeção e o comprimido de Wegovy da Novo, bem como o comprimido Foundayo da Lilly e o Zepbound na formulação KwikPen. Ilya Yuffa, presidente da Lilly EUA e das capacidades globais de clientes, disse que a empresa optou por incluir apenas a forma KwikPen do Zepbound porque contém um mês de doses numa única caneta.
Um quarto dos beneficiários da Medicare tinha um rendimento inferior a 24.600 dólares em 2024, segundo a KFF, uma organização de investigação em políticas de saúde. "Isto vai melhorar o acesso a tantos americanos que precisam destes medicamentos e que ou estão a passar sem eles ou a usar o dinheiro duramente ganho na reforma para os pagar", disse a Dra. Holly Lofton, diretora do Programa Médico de Gestão de Peso da NYU Langone.
Critérios de Elegibilidade Incluem IMC Igual ou Superior a 35 e Condições de Saúde Relacionadas
Os doentes elegíveis incluem aqueles com um índice de massa corporal igual ou superior a 35, bem como algumas pessoas com IMC mais baixo que tenham pelo menos uma condição relacionada, como pré-diabetes, um ataque cardíaco ou AVC anterior, ou artérias bloqueadas nos braços ou pernas. Um profissional de saúde deve determinar se uma pessoa cumpre os requisitos clínicos para cobertura com base no seu peso corporal e estado de saúde. Os planos da Parte D não determinam a elegibilidade nem aprovam a cobertura no âmbito deste programa.
Para obter cobertura, um profissional de saúde deve primeiro enviar uma receita para a farmácia do doente, o que desencadeia um pedido de autorização prévia para o programa Bridge. O profissional de saúde deve preencher este pedido para certificar que o indivíduo é elegível e depois submetê-lo diretamente à Humana, que a CMS contratou para processar as aprovações do Bridge. Assim que um pedido recebe aprovação final, os doentes pagam o copagamento fixo de 50 dólares na farmácia ao levantar a receita.
As pessoas que já têm cobertura de um GLP-1 através do seu plano da Parte D para utilizações já cobertas pela Medicare, como diabetes tipo 2, redução do risco de doença cardiovascular ou apneia do sono, não são elegíveis para o programa Bridge. Esses doentes continuarão a aceder ao medicamento através da cobertura tradicional.
Lofton, da NYU Langone, considerou os critérios de elegibilidade "apropriados" e mais amplos do que aquilo que viu com seguros comerciais. A inclusão de pessoas com pré-diabetes representa um esforço para prevenir a diabetes na população da Medicare, "o que acabará por reduzir os custos de saúde a nível nacional", acrescentou.
Profissionais de Saúde Levantam Preocupações sobre o Processo de Autorização Prévia e Aumento da Procura
O lançamento do Bridge poderá criar novas pressões para médicos, farmácias e o processo de autorização prévia, segundo alguns especialistas. A Dra. Carolynn Francavilla Brown, médica e vice-presidente da Obesity Medicine Association, disse que o sistema de saúde já está sobrecarregado, com muitos beneficiários da Medicare a enfrentar longas esperas por consultas médicas. Após o início do Bridge, médicos e especialistas provavelmente lidarão com um influxo de doentes à procura de consultas, enquanto os farmacêuticos lidam com um aumento de receitas para estes medicamentos.
"Acho que todos vamos ter de ser um pouco pacientes, porque provavelmente vai haver alguma pressão sobre clínicas e farmácias nos próximos meses, à medida que as pessoas começam estes medicamentos com grande entusiasmo", disse Francavilla Brown. Os doentes não devem esperar levantar um medicamento imediatamente a 1 de julho, acrescentou.
Os profissionais de saúde têm de submeter documentação para cada doente que procure cobertura, e o volume de pedidos pode ser substancial, uma vez que tantas pessoas são elegíveis. A Dra. Shauna Levy, diretora médica do Tulane Bariatric and Weight Loss Center, disse que o processo pode ser "potencialmente complicado", mas a sua clínica já começou a preparar-se, contratando mais profissionais e identificando doentes que possam ser elegíveis para o programa.
A CMS espera que os pedidos de autorização prévia sejam processados no prazo de 72 horas após a receção e está a incentivar os profissionais de saúde a utilizarem submissões eletrónicas para acelerar as revisões, disse um responsável a jornalistas na quinta-feira. Francavilla Brown observou que uma potencial vantagem do Bridge é que é administrado através de um único programa, em vez de múltiplos planos de seguro, o que poderia tornar a autorização mais simplificada e consistente.
Num comunicado à CNBC, a Humana disse que tem 15 anos de experiência na administração de um programa temporário de cobertura de medicamentos da Medicare para beneficiários de baixos rendimentos e desempenhará um papel operacional semelhante no Bridge. A CMS continua responsável pelos custos do programa, pagamentos às farmácias e comunicações com os beneficiários, entre outros esforços.
Novo Nordisk e Eli Lilly Posicionam-se para Nova População de Doentes da Medicare
A nova cobertura pode desbloquear milhões de potenciais doentes para a Novo e a Lilly, intensificando a sua concorrência no mercado da obesidade. A Lilly lidera atualmente com cerca de 60% de quota de mercado, em comparação com os 39% da Novo no primeiro trimestre. Nenhuma das empresas divulgou projeções de receita para o Bridge. Yuffa, da Lilly, disse que a adesão dependerá de fatores como a consciencialização de doentes e médicos e da forma como o sistema de saúde lidar com a procura, o que levará tempo a construir.
O analista da Leerink Partners, David Risinger, disse que espera que o crescimento do volume de prescrições de medicamentos para a obesidade das empresas comece a aumentar em julho, com uma "adoção rápida" na segunda metade do ano. Disse que o programa pode trazer mais de mil milhões de dólares em receita anual para cada empresa, mas não espera grandes alterações na sua quota de mercado.
Os medicamentos orais para a obesidade da Novo e da Lilly podem ser particularmente atrativos para idosos, disse Risinger. O comprimido de Wegovy ultrapassou 3 milhões de prescrições nos primeiros cinco meses no mercado, enquanto a Lilly lançou o Foundayo em abril. A pesquisa de mercado da Novo descobriu que 75% dos idosos preferem um comprimido diário a uma injeção semanal, segundo Jamey Millar, vice-presidente executivo de operações nos EUA da empresa.
Millar descreveu o Bridge como uma oportunidade significativa para ambas as empresas competirem por uma nova população de doentes. Disse que a Novo está confiante de que pode sustentar a forte adoção do comprimido de Wegovy à medida que o programa é lançado, destacando que o comprimido tem uma eficácia ligeiramente superior e menos interações medicamentosas em comparação com o da Lilly. "Na minha perspetiva, ambas as empresas estão a tratar isto de forma muito intencional e séria como uma oportunidade de acesso", disse Millar.
Se o programa provar que a cobertura resulta em poupanças de custos para a CMS e melhores resultados de saúde, isso poderá pressionar mais seguradoras privadas e empregadores a cobrir GLP-1 para a obesidade em planos comerciais, acrescentou.
Programa Expira no Final de 2027 sem Plano de Extensão Confirmado
Há incerteza sobre o que acontece depois de o Bridge expirar no final de 2027, levantando questões sobre se os beneficiários que iniciarem o tratamento poderão continuar a longo prazo. "Isso é muito preocupante, porque estes são tratamentos que se destinam a ser para toda a vida, tal como os tratamentos para hipertensão, diabetes e qualquer outra condição que se tenha", disse Caroline Apovian, codiretora do Centro de Gestão e Bem-Estar do Peso do Brigham and Women's Hospital.
As evidências mostram que os doentes frequentemente recuperam peso após interromperem o tratamento com GLP-1. Um estudo de 2022 descobriu que pessoas que pararam de tomar Wegovy recuperaram aproximadamente dois terços da perda de peso anterior no prazo de um ano.
A CMS planeou originalmente que o Bridge servisse como uma transição de seis meses para um programa de longo prazo chamado Balance, que transferiria a responsabilidade de cobrir os medicamentos para seguradoras privadas que gerem planos da Parte D. No entanto, seguradoras como a CVS e a UnitedHealthcare recusaram-se a participar voluntariamente, citando preocupações com a estrutura e os custos do programa. A CMS subsequentemente prorrogou o Bridge até 2027 e planeia usar dados da demonstração para incentivar a participação no Balance.
"Vamos monitorizar cuidadosamente a participação e os resultados" no Bridge, disse um responsável da CMS a jornalistas na quinta-feira. "Queremos perceber como o acesso prolongado afeta as operações do programa e vamos aprender muito mais, mas também usar essa sabedoria para políticas mais inteligentes no futuro."
O desafio é que o Balance continua voluntário, não havendo garantia de que a cobertura continuará para todos os doentes, disse Kenneth Thorpe, professor de políticas de saúde na Universidade de Emory. Uma solução mais permanente seria a aprovação de um projeto de lei chamado Treat and Reduce Obesity Act, que eliminaria a proibição de longa data da Medicare à cobertura de medicamentos para a obesidade. Apesar do apoio bipartidário, as preocupações com os custos têm atrasado a legislação. O Congressional Budget Office estimou em 2024 que o projeto aumentaria os gastos federais em 35 mil milhões de dólares ao longo de nove anos.
Os apoiantes argumentam que essa estimativa pode exagerar o custo líquido porque não capta totalmente as poupanças potenciais da prevenção de condições relacionadas com a obesidade. Um estudo de 2025 projetou mais de 18 mil milhões de dólares em poupanças de saúde ao longo de uma década. Thorpe acrescentou que o preço dos GLP-1 diminuiu significativamente desde o estudo do CBO e que mais fabricantes de medicamentos estão a desenvolver os seus próprios tratamentos, o que pode reduzir ainda mais os preços.
FAQ
Quanto pagarão os beneficiários da Medicare pelos medicamentos para a obesidade no âmbito do programa Bridge?
Os beneficiários elegíveis da Medicare pagarão um copagamento mensal fixo de 50 dólares pelos medicamentos GLP-1 para a obesidade no âmbito do programa de demonstração Bridge a partir de quarta-feira. Este copagamento aplica-se a todas as doses e não conta para o dedutível da Parte D do doente nem para o limite máximo anual de 2.100 dólares em despesas do próprio bolso com medicamentos sujeitos a receita médica, segundo Rachel Schmidt, professora de investigação na McCourt School of Public Policy da Universidade de Georgetown. Isto representa poupanças significativas em comparação com os preços do próprio bolso, que variam entre 199 e 699 dólares por mês, dependendo do medicamento e da dose.
Quem é elegível para a cobertura de medicamentos para a obesidade da Medicare no âmbito do programa Bridge?
Os doentes elegíveis incluem beneficiários da Medicare com cobertura da Parte D que tenham um índice de massa corporal igual ou superior a 35, bem como algumas pessoas com IMC mais baixo que tenham pelo menos uma condição relacionada, como pré-diabetes, um ataque cardíaco ou AVC anterior, ou artérias bloqueadas nos braços ou pernas. Um profissional de saúde deve determinar se uma pessoa cumpre os requisitos clínicos para cobertura e submeter um pedido de autorização prévia à Humana, que a CMS contratou para processar as aprovações. As pessoas que já têm cobertura de um GLP-1 através do seu plano da Parte D para condições como diabetes tipo 2 ou doença cardiovascular não são elegíveis para o programa Bridge.
Quanto tempo durará o programa Bridge da Medicare para medicamentos para a obesidade?
O programa de demonstração Bridge está programado para expirar no final de 2027, a menos que seja prorrogado pela administração Trump. A CMS planeou originalmente que o Bridge servisse como uma transição de seis meses para um programa de longo prazo chamado Balance, mas seguradoras como a CVS e a UnitedHealthcare recusaram-se a participar voluntariamente. Um responsável da CMS disse a jornalistas na quinta-feira que a agência vai monitorizar a participação e os resultados para informar políticas futuras. Uma solução permanente exigiria a aprovação do Treat and Reduce Obesity Act para eliminar a proibição de longa data da Medicare à cobertura de medicamentos para a obesidade, embora as preocupações com os custos tenham atrasado a legislação apesar do apoio bipartidário.
