Medicare akan mulai menanggung obat obesitas untuk penerima manfaat yang memenuhi syarat mulai Rabu melalui program demonstrasi Bridge yang baru, menawarkan obat GLP-1 dengan biaya bulanan 50 dolar AS. Program ini menghindari undang-undang federal yang saat ini melarang cakupan Medicare semata-mata untuk obesitas, untuk sementara memperluas akses ke perawatan dari Novo Nordisk dan Eli Lilly bagi jutaan orang Amerika yang lebih tua berusia 65 tahun ke atas yang sebelumnya tidak mampu membayar obat-obatan ini. Beberapa juta dari total 69 juta penerima Medicare diperkirakan akan mengakses obat-obatan melalui Bridge, menurut Chris Klomp, direktur Medicare dan wakil administrator Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Cakupan ini merupakan perluasan besar bagi populasi pasien di mana diperkirakan 15 juta hingga 20 juta orang dewasa yang lebih tua memenuhi syarat untuk obat penurun berat badan, meskipun program ini dijadwalkan berakhir pada akhir tahun 2027 kecuali diperpanjang oleh pemerintahan Trump.
Program Bridge Medicare Menawarkan Biaya Bulanan 50 Dolar AS untuk Obat GLP-1
Biaya bulanan 50 dolar AS berlaku untuk semua dosis dan tidak dihitung terhadap deductible Bagian D pasien atau batas pengeluaran tahunan 2.100 dolar AS untuk biaya obat resep, menurut Rachel Schmidt, seorang profesor riset di McCourt School of Public Policy Universitas Georgetown. Ini mewakili penghematan signifikan dibandingkan biaya langsung yang harus dibayar pasien tanpa cakupan asuransi. Suntikan Wegovy dari Novo Nordisk berkisar dari 199 dolar AS untuk dosis rendah hingga 399 dolar AS untuk dosis tertinggi, sementara Zepbound dari Eli Lilly berharga 299 dolar AS hingga 699 dolar AS per bulan tergantung dosis. Pil Wegovy berharga 299 dolar AS pada dosis tertinggi, sementara Foundayo dari Lilly mencapai maksimum 349 dolar AS.
Program Bridge beroperasi berbeda dari cakupan obat Medicare tradisional. Program ini didanai oleh uang pajak dan biaya bersama penerima manfaat, bukan perusahaan asuransi swasta yang menjalankan rencana Bagian D. Obat yang ditanggung termasuk suntikan dan tablet Wegovy dari Novo, serta pil Foundayo dan Zepbound dalam formulasi KwikPen dari Lilly. Ilya Yuffa, presiden Lilly USA dan kemampuan pelanggan global, mengatakan perusahaan memilih untuk hanya menyertakan bentuk KwikPen dari Zepbound karena mengandung dosis selama satu bulan dalam satu pena.
Seperempat penerima Medicare memiliki pendapatan di bawah 24.600 dolar AS pada tahun 2024, menurut KFF, sebuah organisasi riset kebijakan kesehatan. "Ini akan meningkatkan akses bagi begitu banyak orang Amerika yang membutuhkan obat-obatan ini, dan entah tidak mendapatkannya atau menggunakan uang hasil jerih payah mereka saat pensiun untuk membayarnya," kata Dr. Holly Lofton, direktur Program Manajemen Berat Badan Medis di NYU Langone.
Kriteria Kelayakan Termasuk BMI 35 atau Lebih Tinggi dan Kondisi Kesehatan Terkait
Pasien yang memenuhi syarat termasuk mereka yang memiliki indeks massa tubuh 35 atau lebih tinggi, serta beberapa orang dengan BMI lebih rendah yang memiliki setidaknya satu kondisi terkait, seperti pradiabetes, serangan jantung atau stroke sebelumnya, atau penyumbatan arteri di lengan atau kaki. Penyedia layanan kesehatan harus menentukan apakah seseorang memenuhi persyaratan klinis untuk cakupan berdasarkan berat badan dan status kesehatan mereka. Rencana Bagian D tidak menentukan kelayakan atau menyetujui cakupan di bawah program ini.
Untuk mendapatkan cakupan, penyedia harus terlebih dahulu mengirim resep ke apotek pasien, yang memicu permintaan otorisasi awal untuk program Bridge. Penyedia harus menyelesaikan permintaan ini untuk mensertifikasi bahwa individu tersebut memenuhi syarat, kemudian mengirimkannya langsung ke Humana, yang dikontrak CMS untuk memproses persetujuan untuk Bridge. Setelah permintaan menerima persetujuan akhir, pasien membayar biaya tetap 50 dolar AS di apotek saat mengambil resep.
Orang yang sudah memiliki cakupan GLP-1 dari rencana Bagian D mereka untuk penggunaan yang sudah ditanggung oleh Medicare, seperti diabetes tipe 2, pengurangan risiko penyakit kardiovaskular, atau apnea tidur, tidak memenuhi syarat untuk program Bridge. Pasien-pasien tersebut akan terus mengakses obat melalui cakupan tradisional.
Lofton dari NYU Langone menyebut kriteria kelayakan "tepat" dan lebih luas dari yang dia lihat dengan asuransi komersial. Dimasukkannya orang dengan pradiabetes merupakan upaya untuk mencegah diabetes pada populasi Medicare, "yang pada akhirnya akan mengurangi biaya perawatan kesehatan secara nasional," tambahnya.
Penyedia Layanan Khawatirkan Proses Otorisasi Awal dan Lonjakan Permintaan
Peluncuran Bridge dapat menciptakan tekanan baru bagi dokter, apotek, dan proses otorisasi awal, kata beberapa ahli. Dr. Carolynn Francavilla Brown, seorang dokter dan wakil presiden Obesity Medicine Association, mengatakan sistem perawatan kesehatan sudah sangat terbebani, dengan banyak penerima Medicare menghadapi waktu tunggu lama untuk janji dengan dokter. Setelah Bridge dimulai, dokter dan spesialis kemungkinan akan menghadapi masuknya pasien yang mencari janji, sementara apoteker bergulat dengan meningkatnya resep untuk obat-obatan tersebut.
"Saya pikir kita semua harus sedikit bersabar, karena mungkin akan ada tekanan pada klinik dan apotek selama beberapa bulan ke depan karena orang-orang dengan antusias mulai menggunakan obat-obatan ini," kata Francavilla Brown. Pasien tidak boleh berharap untuk langsung mengambil obat pada 1 Juli, tambahnya.
Penyedia harus mengirimkan dokumen untuk setiap pasien yang mencari cakupan, dan volume permintaan bisa sangat besar karena begitu banyak orang yang memenuhi syarat. Dr. Shauna Levy, direktur medis Tulane Bariatric and Weight Loss Center, mengatakan prosesnya bisa "berpotensi merepotkan," tetapi kliniknya sudah mulai bersiap dengan menambah penyedia dan mengidentifikasi pasien yang mungkin memenuhi syarat untuk program ini.
CMS mengharapkan permintaan otorisasi awal diproses dalam waktu 72 jam setelah diterima dan mendorong penyedia untuk menggunakan pengiriman elektronik untuk mempercepat peninjauan, kata seorang pejabat kepada wartawan pada hari Kamis. Francavilla Brown mencatat bahwa salah satu keuntungan potensial dari Bridge adalah bahwa program ini dikelola melalui satu program tunggal, bukan beberapa rencana asuransi, yang dapat membuat otorisasi lebih efisien dan konsisten.
Dalam pernyataan kepada CNBC, Humana mengatakan memiliki pengalaman 15 tahun dalam mengelola program cakupan obat Medicare sementara untuk penerima berpenghasilan rendah dan akan memainkan peran operasional yang serupa di Bridge. CMS tetap bertanggung jawab atas biaya program, pembayaran apotek, dan komunikasi penerima, di antara upaya lainnya.
Novo Nordisk dan Eli Lilly Bersiap untuk Populasi Pasien Medicare Baru
Cakupan baru ini dapat membuka jutaan pasien potensial bagi Novo dan Lilly, memperketat persaingan mereka di pasar obesitas. Lilly saat ini memimpin dengan pangsa pasar sekitar 60%, dibandingkan dengan 39% Novo pada kuartal pertama. Tidak ada perusahaan yang mengungkapkan proyeksi pendapatan untuk Bridge. Yuffa dari Lilly mengatakan adopsi akan bergantung pada faktor-faktor termasuk kesadaran pasien dan dokter serta seberapa lancar sistem perawatan kesehatan menangani permintaan, yang akan memakan waktu.
Analis Leerink Partners David Risinger mengatakan dia memperkirakan pertumbuhan volume resep obat obesitas perusahaan akan mulai meningkat pada bulan Juli, dengan "adopsi cepat" selama paruh kedua tahun ini. Dia mengatakan program ini dapat menghasilkan pendapatan lebih dari satu miliar dolar AS per tahun untuk masing-masing perusahaan, tetapi tidak mengharapkan perubahan besar dalam pangsa pasar mereka.
Obat obesitas oral Novo dan Lilly mungkin sangat menarik bagi para lansia, kata Risinger. Pil Wegovy melampaui 3 juta resep dalam lima bulan pertama di pasaran, sementara Lilly meluncurkan Foundayo pada bulan April. Riset pasar Novo menemukan bahwa 75% lansia lebih memilih pil harian daripada suntikan mingguan, menurut Jamey Millar, wakil presiden eksekutif operasi AS perusahaan.
Millar menggambarkan Bridge sebagai peluang signifikan bagi kedua perusahaan untuk bersaing mendapatkan populasi pasien baru. Dia mengatakan Novo yakin dapat mempertahankan adopsi kuat pil Wegovy saat program diluncurkan, mempromosikan bahwa pil tersebut memiliki khasiat yang sedikit lebih tinggi dan lebih sedikit interaksi obat dibandingkan dengan pil Lilly. "Dari perspektif saya, kedua perusahaan memperlakukan ini dengan sangat sengaja dan serius sebagai peluang untuk akses," kata Millar.
Jika program ini membuktikan bahwa cakupan menghasilkan penghematan biaya bagi CMS dan hasil kesehatan yang lebih baik, itu dapat memberikan tekanan pada lebih banyak perusahaan asuransi swasta dan pemberi kerja untuk menanggung GLP-1 untuk obesitas dalam rencana komersial, tambahnya.
Program Berakhir Akhir 2027 Tanpa Rencana Perpanjangan yang Dikonfirmasi
Ada ketidakpastian tentang apa yang terjadi setelah Bridge berakhir pada akhir tahun 2027, menimbulkan pertanyaan tentang apakah penerima yang memulai perawatan akan dapat melanjutkannya dalam jangka panjang. "Itu sangat mengkhawatirkan, karena ini adalah perawatan yang dimaksudkan untuk seumur hidup, sama seperti perawatan untuk hipertensi, diabetes, dan kondisi lain yang Anda miliki," kata Caroline Apovian, co-director Pusat Manajemen Berat Badan dan Kesejahteraan di Brigham and Women's Hospital.
Bukti menunjukkan pasien sering kembali naik berat badan setelah menghentikan pengobatan GLP-1. Sebuah studi tahun 2022 menemukan bahwa orang yang berhenti minum Wegovy mendapatkan kembali sekitar dua pertiga dari penurunan berat badan sebelumnya dalam waktu satu tahun.
CMS awalnya merencanakan Bridge sebagai transisi enam bulan ke program jangka panjang yang disebut Balance, yang akan mengalihkan tanggung jawab penanggung jawab obat kepada perusahaan asuransi swasta yang menjalankan rencana Bagian D. Namun, perusahaan asuransi termasuk CVS dan UnitedHealthcare menolak untuk berpartisipasi secara sukarela, dengan alasan kekhawatiran tentang struktur dan biaya program. CMS kemudian memperpanjang Bridge hingga tahun 2027 dan berencana menggunakan data dari demonstrasi untuk mendorong partisipasi dalam Balance.
"Kami akan memantau partisipasi dan hasil dengan cermat" di Bridge, kata seorang pejabat CMS kepada wartawan pada hari Kamis. "Kami ingin memahami bagaimana akses yang diperpanjang memengaruhi operasi program, dan kami akan belajar lebih banyak, tetapi juga benar-benar menggunakan kebijakan yang lebih cerdas di masa depan."
Tantangannya adalah bahwa Balance tetap bersifat sukarela, tanpa jaminan bahwa cakupan akan berlanjut untuk semua pasien, kata Kenneth Thorpe, seorang profesor kebijakan kesehatan di Emory University. Solusi yang lebih permanen adalah pengesahan RUU yang disebut Treat and Reduce Obesity Act, yang akan mencabut larangan lama Medicare terhadap cakupan obat obesitas. Meskipun ada dukungan bipartisan, kekhawatiran tentang biaya telah memperlambat undang-undang tersebut. Congressional Budget Office memperkirakan pada tahun 2024 bahwa RUU tersebut akan meningkatkan pengeluaran federal sebesar 35 miliar dolar AS selama sembilan tahun.
Para pendukung berpendapat bahwa perkiraan tersebut mungkin melebih-lebihkan biaya bersih karena tidak sepenuhnya menangkap potensi penghematan dari mencegah kondisi terkait obesitas. Sebuah studi tahun 2025 memperkirakan lebih dari 18 miliar dolar AS dalam penghematan perawatan kesehatan selama satu dekade. Thorpe menambahkan bahwa harga GLP-1 telah menurun secara signifikan sejak studi CBO, dan lebih banyak produsen obat mengembangkan perawatan mereka sendiri, yang dapat mendorong harga lebih rendah lagi.
FAQ
Berapa yang akan dibayar penerima Medicare untuk obat obesitas di bawah program Bridge?
Penerima Medicare yang memenuhi syarat akan membayar biaya bulanan tetap 50 dolar AS untuk obat obesitas GLP-1 di bawah program demonstrasi Bridge mulai Rabu. Biaya ini berlaku untuk semua dosis dan tidak dihitung terhadap deductible Bagian D pasien atau batas pengeluaran tahunan 2.100 dolar AS untuk biaya obat resep, menurut Rachel Schmidt, seorang profesor riset di McCourt School of Public Policy Universitas Georgetown. Ini mewakili penghematan signifikan dibandingkan harga langsung yang berkisar antara 199 dolar AS hingga 699 dolar AS per bulan tergantung obat dan dosis.
Siapa yang memenuhi syarat untuk cakupan obat obesitas Medicare di bawah program Bridge?
Pasien yang memenuhi syarat termasuk penerima Medicare dengan cakupan Bagian D yang memiliki indeks massa tubuh 35 atau lebih tinggi, serta beberapa orang dengan BMI lebih rendah yang memiliki setidaknya satu kondisi terkait seperti pradiabetes, serangan jantung atau stroke sebelumnya, atau penyumbatan arteri di lengan atau kaki. Penyedia layanan kesehatan harus menentukan apakah seseorang memenuhi persyaratan klinis untuk cakupan dan mengirimkan permintaan otorisasi awal ke Humana, yang dikontrak CMS untuk memproses persetujuan. Orang yang sudah memiliki cakupan GLP-1 dari rencana Bagian D mereka untuk kondisi seperti diabetes tipe 2 atau penyakit kardiovaskular tidak memenuhi syarat untuk program Bridge.
Berapa lama program Bridge Medicare untuk obat obesitas akan berlangsung?
Program demonstrasi Bridge dijadwalkan berakhir pada akhir tahun 2027 kecuali diperpanjang oleh pemerintahan Trump. CMS awalnya merencanakan Bridge sebagai transisi enam bulan ke program jangka panjang yang disebut Balance, tetapi perusahaan asuransi termasuk CVS dan UnitedHealthcare menolak untuk berpartisipasi secara sukarela. Seorang pejabat CMS mengatakan kepada wartawan pada hari Kamis bahwa badan tersebut akan memantau partisipasi dan hasil untuk menginformasikan kebijakan masa depan. Solusi permanen akan memerlukan pengesahan Treat and Reduce Obesity Act untuk mencabut larangan lama Medicare terhadap cakupan obat obesitas, meskipun kekhawatiran tentang biaya telah memperlambat undang-undang tersebut meskipun ada dukungan bipartisan.
